Obecný úrad Veľký Horeš
Družstevná ulica 333/2  
07652 Veľký Horeš

Vec: Žiadosť o vydanie územného rozhodnutia o umiestnení stavby a stavebného povolenia v zlúčenom konaní v súlade s § 35 a 58 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov, ďalej § 3, 8 vyhlášky č. 453/2000 Zz.

A/ meno ( názov ) a adresa stavebníka ( u fyzickej osoby rod.číslo, u právnickej IČO )
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B/ názov a druh stavby - ..........................................................................................................
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Účel stavby - ..............................................................................................................................
Miesto stavby ( obec, ulica ) - ...................................................................................................
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Predpokladaný termín dokončenia stavby ( uvedenie do prevádzky ) - ....................................
Rozpočtový  náklad stavby -    ...................................................................................................
Pri dočasnej stavbe čas trvania stavby - ....................................................................................
C/ Stavebný pozemok - 
Parcelné číslo KN - ...................................... druh pozemku - ...................................................
Katastrálne územie - ..................................................................................................................
Vlastníci - ..................................................................................................................................
Ostatné pozemky, ako stavenisko -
parcelné číslo:					druh:			vlastník a užívateľ:
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susedné pozemky - 
parcelné číslo:					druh:			vlastník a užívateľ:
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D/ Spracovateľ projektovej dokumentácie - .............................................................................
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Spôsob uskutočnenia stavby - dodávateľsky
-  svojpomocne, pod odborným vedením:

	meno - ..........................................................................................................................
	adresa - ........................................................................................................................
	kvalifikácia - ................................................................................................................
E/ Základné údaje o stavbe, technologickom alebo výrobnom zariadení, budúcej prevádzke a jej vplyve na životné prostredia - ...............................................................................................
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členenie stavby - .........................................................................................................................
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F/  Zoznam a adresy účastníkov konania      
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Prehlásenie :
Prehlasujem, že v návrhu uvedené údaje sú pravdivé.

Veľký Horeš, dňa  ..........................               ...................................................................
		                       meno a podpis stavebníka 
 ( štatutárneho zástupcu )  	
    odtlačok pečiatky 

Prílohy:
-	Doklady, ktorými sa preukazuje vlastnícke
alebo iné právo ( aj kópia z katastrálnej mapy )
-	Projektová dokumentácia 2x
-	Stanoviská, súhlasy a predpísané rozhodnutia
-	Pri svojpomocnej stavbe vyhlásenie kvalifikovanej
osoby pre zabezpečenie odborného vedenia stavby
-	Správny poplatok ...............€